Patologias

Verrugas y Condilomas

1. Verrugas Vulgares, Condilomas Acuminados, lesiones por VPH

Sara Sánchez-Pérez, Catalina Torres-Sánchez, Esperanza Jordá-Cuevas. Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia.

2. ¿Qué son las verrugas y los condilomas acuminados?

Son proliferaciones (crecimientos) epiteliales benignas que aparecen en la piel y mucosas, originadas por la infección por el VPH (Virus del Papiloma Humano).

3. ¿Quién las padece?

3.1. Verrugas cutáneas (vulgares)

Existe un pico de prevalencia en niños de edad escolar y un declive posterior en edades más avanzadas.

3.2. Verrugas anogenitales (condilomas acuminados)

Se trata de una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes, es por ello que es infrecuente encontrarlos en etapa prepuberal (casos en los que la infección podría ser debida a autoinoculación desde verrugas cutáneas, abusos sexuales...), siendo lo más común encontrarlos en adultos jóvenes sexualmente activos.

4. ¿Cómo se contagian?

4.1. Verrugas cutáneas o vulgares

  • Contacto piel con piel de forma directa
  • Indirectamente a través de objetos o superficies contaminadas (piscinas o gimnasios)
  • Ocupacional (manipulación de productos cárnicos)

4.2. Verrugas anogenitales (condilomas acuminados)

  • Contacto sexual (el riesgo aumenta con la precocidad, el número de parejas sexuales y la ausencia de métodos anticonceptivos de barrera; disminuye con la circuncisión)
  • Fómites u objetos
  • Transmisión digital desde verrugas no genitales
  • Vertical, durante el parto (origina verrugas genitales y papilomatosis laríngeas en los niños)

En ambos casos, la transmisión así como la progresión de la infección se ve facilitada por traumatismos menores e inmunosupresión celular (VIH , iatrogénica...), tabaquismo, edad, desnutrición, dermatitis atópica...

5. ¿Qué síntomas producen?

5.1. Infección cutánea por VPH

La infección cutánea por VPH puede producir diferentes tipos de verrugas vulgares en función de la forma y la localización en la que se encuentran. Algunas características comunes son: la interrupción de los dermatoglifos (huellas digitales), la presencia de puntos negros que representan la existencia de capilares trombosados, así como la aparición de sangrado en forma de punteado tras el raspado de la superficie.

  • Verrugas vulgares: son pápulas o placas (lesiones sobreelevadas) con una superficie hiperqueratósica, seca y rugosa que con el tiempo va adquiriendo mayor tamaño (oscilan entre 1mm y 1cm). Pueden tener un aspecto más papilomatoso, ser filiformes (alargadas), presentar fisuras, inflamarse y ser dolorosas a la presión. Aparecen en cualquier localización, aunque las zonas principalmente afectas son los dedos, el dorso de las manos y otros lugares en los que los traumatismos sean frecuentes (codos, rodillas...). Las de morfología filiforme afectan característicamente la cara y cuero cabelludo. Pueden provocar onicodistrofia (alteración en la morfología de la uña) si se localizan a nivel ungueal proximal y afectan la matriz. La autoinoculación por rascado produce una disposición lineal de las lesiones, mientras que si adoptan una disposición anular traducen una recidiva en localizaciones ya tratadas.
  • Verrugas palmoplantares: pápulas brillantes, endofíticas, de bordes netos, engrosadas, localizadas en las palmas, plantas y caras laterales de manos y pies. Presentan un anillo liso córneo en periferia y se encuentran engastadas en la piel. Pueden presentarse desde aisladas hasta formando placas de nominadas “verrugas en mosaico”, siendo estas últimas de muy difícil tratamiento. Las de localización plantar suelen ser muy dolorosas a causa de su crecimiento profundo causado por la presión ejercida durante la deambulación. Será importante realizar el diagnóstico diferencial con los helomas o “callos”.
  • Verrugas planas: pápulas de límites bien definidos del color de la piel circundante o con una tonalidad rosada-marronácea, ligeramente sobreelevadas y superficie lisa. Se encuentran preferentemente en el dorso de las manos, brazos, región facial y cara anterior de las piernas.
  • Verrugas de butcher (carnicero): reciben este nombre aquellas lesiones que aparecen en los profesionales que trabajan con carnes o pescados. Encontraremos pápulas con morfología de “coliflor” en dorso o palmas de las manos así como periungueales.
  • Epidermodisplasia verruciforme: se trata de una rara enfermedad genética caracterizada por una susceptibilidad marcada para la infección cutánea por HPV.
  • Síndromes relacionados: WHIM, WILD

5.2. Infección en mucosas por VPH

Por otro lado, la infección en mucosas por VPH puede derivar en:

  • Verrugas anogenitales (condilomas acuminados): se trata de lesiones que pueden adquirir morfologías diferentes bien sea a modo de pápula, en forma de coliflor (acuminadas), ser más queratósicas o adoptar un aspecto aplanado. La coloración varía entre el de la piel normal, rosado, rojizo, marronáceo o bien ser blanquecinas a causa de la maceración. Pueden encontrarse de forma aislada o por el contrario formando masas confluentes. Las localizaciones más frecuentes en hombres son el surco balanoprepucial, glande, prepucio y cuerpo del pene. En mujeres los encontramos en los labios, clítoris, periuretrales, vagina y cuello uterino. También es posible hallarlos en zona perianal, periné, canal anal y rectal, meato uretral y uretra, así como en vejiga y bucofaringe. Generalmente son asintomáticas, aunque pueden ocasionar prurito (picor), dolor, irritación, disuria (escozor al orinar) o sangrado. Habrá que realizar el diagnóstico diferencial con las pápulas perladas de pene en el caso de los hombres y las pápulas hirsutoides de la vulva, ambas estructuras fisiológicas (normales) de aspecto cartilaginoso. Asimismo, no debemos confundirlos con glándulas sebáceas ectópicas, condilomas planos sifilíticos o incluso con carcinomas espinocelulares.
  • Otros: Papulosis bowenoide, eritroplasia de Queyrat, tumor de Buschke-Lowenstein (condiloma acuminado gigante), verrugas orales, papilomatosis recurrente respiratoria...

6. ¿Cómo se diagnostican?

6.1. Verrugas cutáneas

Examen clínico

6.2. Verrugas anogenitales

El diagnóstico es clínico, aunque disponemos de exploraciones complementarias:

  • Revisión ginecológica y frotis de Papanicolau: prueba de screening que deben realizarse anualmente a todas las mujeres sexualmente activas.
  • Anatomía patológica: se tomará una biopsia en los casos que no responden a tratamiento habitual, en pacientes inmunocomprometidos y en el caso de lesiones sugestivas de malignidad o que planteen dudas diagnósticas (verrugas pigmentadas, induradas, ulceradas...).
  • Detección del ADN de HPV (técnicas de biología molecular): no de rutina.
  • Serologías: ante un paciente que presente verrugas genitales debemos sospechar prácticas sexuales de riesgo, por lo que deben realizarse pruebas serológicas de detección de otras enfermedades de transmisión sexual (sífilis, VIH...).

7. ¿Cómo se tratan?

Existen diferentes tratamientos, que se seleccionan en función de las preferencias del paciente y su estado inmunitario, la localización y el número de lesiones. La mayoría de tratamientos están dirigidos a la destrucción de las lesiones visibles o bien a la inducción de una respuesta inmune, ya que no se dispone de dianas específicas para destruir al VPH. Puesto que son de naturaleza benigna y con tendencia a la regresión, no son recomendables los tratamientos agresivos o que dejen cicatriz.

7.1. Verrugas vulgares

7.1.1. Observación

Un gran porcentaje de los casos experimenta una regresión espontánea (60-70%).

7.1.2. Terapias destructivas locales

  • Ácido salicílico (del 10 al 60%): primera línea de tratamiento. Su empleo en región facial puede desencadenar una irritación importante, desaconsejándose su uso en esta zona o bien aplicándolo en concentraciones bajas (<15%).
  • Nitrato de plata + nitrato de potasio: primera línea de terapia.
  • Crioterapia: en lesiones persistentes/recurrentes que no han respondido a salicílico o nitrato de plata, siendo por tanto un tratamiento de segunda línea. Puede emplearse como primera línea en el caso de verrugas filiformes o las planas (cuando afectan a la cara).
  • Glutaraldehído (10, 20%), formaldehido (gel 0.7%, solución 3%): menor grado de recomendación.
  • Retinoides tópicos: indicado para verrugas múltiples.

7.1.3. Métodos destructivos físicos

  • Curetaje y electrocoagulación: No en verrugas periungueales por riesgo de daño de la matriz ungueal. Se desaconseja en lesiones palmopla ntares debido al riesgo de desarrollo de cicatrices dolorosas o retráctiles. Láser (CO2, colorante pulsado...)
  • Cirugía: se desaconseja en lesiones palmoplantares debido al riesgo de desarrollo de cicatrices dolorosas o retráctiles.
  • Terapia fotodinámica: ha sido usada en algunas lesiones recalcitrantes.

7.1.4. Tratamientos citotóxicos tópicos e intralesionales

5-Fluorouracilo al 5% crema (tercera línea de tratamiento), infiltración con bleomicina/bleopuntura (tercera línea, para verrugas recalcitrantes; se desaconseja en verrugas periungueales por riesgo de daño de la matriz ungueal), interferón (en verrugas resistentes a otros tratamientos), inmunomoduladores tópicos (Imiquimod: para verrugas persistentes, tercera línea).

Inmunomoduladores sistémicos (Interferón en verrugas cutáneas resistentes a otros tratamientos; Cimetidina en verrugas recurrentes; Levamisol –que suele pautarse junto a sulfato de zinc oral–).

7.1.5. Otras terapias con evidencias científicas insuficientes

Sulfato de zinc tópico, inmunoterapia con antígenos (mixovirus, parotiditis, Candida spp...) inmunoterapia con sensibilizadores tópicos, oclusión con cinta adhesiva, acido oleico + alfa lactoalbumina, ácido nítrico, cantaridina, podofilotoxina, hipnosis, autosugestión...

7.2. Verrugas anogenitales

7.2.1. Abstinencia terapéutica.

7.2.2. Administrados por el paciente

  • Podofilotoxina 0.5% en solución y gel
  • Imiquimod al 5% en crema
  • Sinecatequinas
  • 5-Fluorouracilo 5% crema

7.2.3. Administrados por el médico

  • Crioterapia
  • Ácido tricloroacético o ácido bicloroacético 80-90%
  • Interferon alfa intralesional
  • Podofilino 10-25%
  • Extirpación quirúrgica, electrodisección / electrocauterización, láser
  • Terapia fotodinámica con 5-ALA

7.2.4. No es necesario el tratamiento del compañero sexual puesto que la posibilidad de reinfección es muy pequeña

7.2.5. Será importante el empleo de métodos de barrera en las relaciones sexuales con el fin de reducir las posibilidades de contagio

7.2.6. Puede ser recomendable (en algunos casos) la administración de vacunas para la prevención de verrugas genitales y cáncer cervical

  • Cervarix®: cuatrivalente (6, 11, 16, 18). Aprobada para uso en hombres y mujeres entre 9 y 26 años para prevenir las verrugas anogenitales, displasias y cáncer.
  • Gardasil®: bivalente (16, 18). Aprobada para uso en mujeres de entre 9 y 25 años para prevenir la displasia y las neoplasias cervicales.

8. ¿Qué pronóstico tienen?

Gracias al tratamiento se produce una regresión de las lesiones en gran porcentaje de casos, pero la infección puede permanecer latente (no eliminamos el virus), de forma que es posible la recidiva en un porcentaje no desdeñable de casos.

No es obligatoria la realización de un seguimiento, pero se hace necesario advertir a los pacientes de la posibilidad de aparición de nuevas lesiones (sobre todo en los 3 meses siguientes), para acudir de nuevo al especialista en caso de que suceda.

Cabe destacar que el VPH es potencialmente oncogénico, pudiendo ocasionar neoplasias/tumores de cuello uterino, vulva, pene y ano, haciendo hincapié en que el tratamiento de las lesiones posiblemente no disminuya el riesgo de desarrollarlas.

9. Bibliografía

  • Bolognia, JL; Jorizzo, JL; Schaffer, JV. Bolognia Dermatology. 3rd edition. United Kingdom. Editorial Saunders. 2012.
  • Dall’oglio F, D’Amico V, Nasca MR, Micali G.Treatment of cutaneous warts: an evidence based review. Am J Clin Dermatol 2012;13:73-96.
  • Forcier M, Musacchio N. An overview of human papillomavirus infection for de dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatologic therapy 2010 sep-oct;23:458-476.

10. Véase también

  • Anticoncepción hormonal
  • Anticoncepción no hormonal
  • Criocirugía o crioterapia
  • Dermatitis atópica
  • Láser y Luz intensa pulsada (IPL)
  • Retinoides tópicos

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